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可视喉镜——气道工具的又一次革命
2018-8-7
来源:未知
点击数:  794        作者:未知
  • 气管插管技术是麻醉医师必须要熟练掌握的基本技能之一,迄今已有一百多年的历史。1880年,MacEwen发表一篇为四名患者成功徒手气管插管的报道。1895年,Kirstein首次报道直接喉镜的应用。20世纪40年代初期之前,气管插管的喉镜片和喉镜检查技术发展缓慢,很少有明显的改进。1941年和1943年,Miller直型镜片喉镜和Macintosh弯形镜片喉镜相继出现,喉镜应用逐渐普及。20世纪80年代后期,以 Bullard喉镜为代表的硬质光纤喉镜应用于临床。2001年,加拿大的外科医师John A. Pacey首先在改良的Macintosh喉镜中嵌入摄像头,GlideScope可视喉镜正式进入临床,此后多种不同特点的可视喉镜相继出现,可视喉镜的临床应用逐渐普及。


      与西方发达国家相比,我国困难气道管理的发展相对滞后,麻醉医师在气道管理中还存在从业人员素质参差不齐、气道处理缺乏规范、气道处理相关工具配备不足以及气道处理相关技术普及率不高等问题。近10年来,我国困难气道管理的发展较为迅速,各种困难气道工具在各大医院逐渐普及,其中以可视喉镜普及率最高,而在基层医院各种气道工具的普及可能还需要较长一段时间。

    一、分 类

      可视喉镜是困难气道工具中一类相对较新的工具,有多种分类方法[1]。根据图像采集方式可分为摄像头、光学和光纤三种类型。根据镜片类型可分为Macintosh镜片和成角镜片。根据有无沟槽分为不带沟槽和带沟槽两种类型。分类方法详见表1。



    二、原 理

      可视喉镜与普通喉镜结构相似,都是由手柄和镜片组成,不同之处在于可视喉镜在镜片末端装有图像采集工具,相当于将操作者的眼睛前移至接近喉镜片末端,使操作者可以通过目镜或屏幕查看咽喉部结构。

    三、优 点

      与普通喉镜相比,可视喉镜具有以下优点:

      1. 与普通喉镜在结构上的相似使熟悉普通喉镜操作的医师可以在培训之后快速掌握操作技巧,学习曲线较短[2-3];

      2. 口内结构可清晰呈现在屏幕,可轻松完成图像采集和视频录制,便于教学和科研;

      3. 操作者与患者之间可保持一定的安全距离,减少与呼吸道分泌物、血液和呕吐物的接触,减少交叉感染;

      4. 显著改善声门显露分级[4],接近99%的患者声门显露分级可达到Ⅰ~Ⅱ级[5](Cormack-Lehane分级),可至少将声门显露分级降低1级;

      5. 气管插管时间变得更短,成功率更高,食管插管率更低[6];

      6. 普通喉镜气管插管时体位呈口、咽、喉三轴一线的嗅物位,以便更好的显露声门,同时常常需加用各种手法改善显露,而可视喉镜由于视点前移,无需三轴一线,头颈部操作幅度较小,适用于颈椎损伤病例[7];

      7. 操作力量更轻[8-9],损伤更小,血流动力学变得更加平稳[9]。

    四、插管技巧

      尽管可视喉镜气管插管成功率较高,仍应注意一些插管技巧的应用,以便更好完成气管插管。具体技巧包括:

      1. 准 备

      为改善声门显露,部分可视喉镜镜片角度较大,虽然可以获得满意的声门显露,插管时往往需要加用硬质管芯方可获得成功,注意管芯提前塑型与镜片角度匹配。对于胸廓较高的患者可以将镜片与镜柄分离(如果可行的话),先置入镜片再与镜柄连接。张口受限或口咽部空间狭小的患者,可以在可视喉镜置入口腔之前先将气管导管放入口腔内;

      2. 显 露

      只要屏幕上声门显露良好就可以插管,无需将镜片尖端置于会厌谷;镜片尖端适当远离声门可获得更宽广的视野,同时为插管路线提供更大的调整空间。切忌将镜片伸至会厌以下,可致困难插管;带沟槽可视喉镜需使镜片尖端靠近声门,但应避免紧贴声门;下压环状软骨有助于改善显露;

      3. 插 管

      推送气管导管困难时,可将患者头部略抬高前倾或逆时针旋转导管(钢丝加强导管更佳),导管尖端通过声门后,管芯先撤出3~5 cm后边推送导管边撤管芯至合适深度后完全撤出管芯(分两步撤管芯)。

    五、不 足

      尽管与普通喉镜相比可视喉镜优点突出,但在应用过程中仍然存在一些不足,需要引起注意。

      1. 并发症仍时有发生

      为了有效改善声门显露和提高气管插管成功率,可视喉镜镜片往往角度较大,气管插管时一般需要采用管芯辅助,管芯相关并发症已有文献报道(如软腭穿孔、咽部损伤、扁桃体前柱穿孔和舌腭弓穿通伤等[10-16])。这些并发症与插管时气管导管盲探置入口咽有关,在屏幕上看到气管导管前,需注视气管导管置入口腔的过程直至气管导管末端接近喉镜镜片末端,同时置入气管导管的手法必须轻柔。

      2. “看得见、插不进”

      良好的声门显露并不能保证轻松的完成气管插管,“看得见、插不进”仍然是可视喉镜较为突出的问题之一,其原因在于气管导管自身曲度与喉镜镜片角度之间的不匹配,尤其是角度较大的镜片,加用管芯虽然可以匹配角度,但是推送导管时仍可由于角度较大而遭遇困难,同时管芯相关并发症仍时有发生,并非良好的解决方案。

    六、改进策略

      如何改进以上提出的问题,是可视喉镜设计时需要考虑的关键点。理想的解决方案是更好的匹配气管导管曲度与镜片角度,具体做法包括以下两种:

      1. 使镜片角度匹配气管导管曲度

      解决方案是降低可视喉镜镜片角度,如Storz C-mac和McGrath mac喉镜,均采用Macintosh镜片角度或与之接近。尽管镜片角度降低,由于仍然保持了前移的特点,依然可以取得满意的声门显露,相关文献已有报道[17-18]。研究表明,采用Macintosh镜片的可视喉镜可明显减少管芯的使用[17-18],此时可视喉镜既可以作为直接喉镜使用,亦可以作为间接喉镜使用[19-20],同时可基本消除上述气管导管置入时的盲区,有助于减少并发症的发生。

      2. 使气管导管匹配镜片角度

      解决方案是在可视喉镜上增加引导沟槽,如Airtraq和Pentax-AWS喉镜等。当获得满意的声门显露时可轻松的沿引导沟槽送入气管导管[21],但仍应注意插管技巧的应用。镜片的几何形状以及与气管导管的整合将是未来可视喉镜设计时需要解决的关键问题。

      除了以上描述的镜片角度和是否带沟槽两项较为关键的因素外,其他一些因素在可视喉镜的设计和选择上同样应该得到重视,包括便携性、电源类型、光源及亮度、防雾形式和效果、镜片厚度与最低张口要求、镜柄镜片是否分体设计、是否可用于儿童、是否采用一次性叶片、是否可以拍照录像以及是否具有无线传输功能等。

    七、应用前景

      鉴于可视喉镜的突出优点,可视喉镜的应用将越来越广泛,不仅用于困难气道,同时将更多的应用于常规气道。未来可视喉镜将完全有可能取代现行的普通喉镜。除了在麻醉过程中的应用,可视喉镜亦将更多的应用于ICU、急诊科以及院前急救等环境。尤其是在急诊科和院前急救环境下[22],患者困难气道发生率相对较高,而操作者气道管理经验往往不足,甚至由非专业人员操作,采用学习曲线较短、插管成功率高且具有便携特点的可视喉镜是较为理想的选择之一。

    八、对气道管理指南的挑战

      经典的困难气道预测与评估方法主要是针对普通喉镜气管插管,对于可视喉镜气管插管困难程度的预测缺乏敏感性和特异性[23]。随着可视喉镜的不断普及和临床经验的不断积累,采用经典的困难气道预测与评估方法评估为困难气道的患者,在使用困难气道工具后气管插管未必困难,甚至可以轻松完成气管插管。以可视喉镜为代表的各种困难气道工具将对现行气道管理指南提出挑战[1,24],可以预见的是,未来气道预测与评估方法、困难气道的定义以及困难气道处理流程必将针对性地做出更新。

      综上所述,可视喉镜是气道工具发展史中的又一次革命,具有学习曲线短、声门显露满意且气管插管成功率高等特点,未来可视喉镜将不断普及,应用前景将更加广阔。
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